摘要：
目的 通过分析不良事件发生的原因及特点,探讨如何避免不良事件的发生,为提高患者安全管理,制定相应防范措施,减少不良事件提供依据.方法 回顾某三级医院2008年～2011年上报的85起护理不良事件,对不良事件分类、发生原因、科室分布和时间特点进行分析研究.结果 护理不良事件前三位分别是给药错误、跌倒、坠床、收集标本错误、药物渗漏,主要原因是查对不严、评估不足,一周内发生不良事件高峰日期无明显差异,一天之内白班为不良事件发生的高峰,以8:00～12:00多发.结论 护士在工作中须严格执行查对制度,管理者应合理配置人力资源、加强培训、进行科学管理,才能有效地降低护理不良事件的发生.
